Mise à jour avec des infor­ma­tions spon­ta­né­ment pro­di­guées par Bruno Vang de CCA Conseil. M. Vang (que je ne connais que depuis une jour­née) est un excellent cour­tier qui pense, comme moi, qu’avant de choi­sir une mutuelle, il faut com­prendre com­ment ça marche. Et il a un très bon rela­tion­nel, qui change de tous les autres « courtiers-hotliners », qui n’avaient qu’un objec­tif, me refi­ler leur came.

1. Intro­duc­tion
2. Ter­mi­no­lo­gie
3. Exemples
4. Conseils pour choi­sir une complémentaire

Intro­duc­tion

Ceci est le résul­tat de mes recherches sur cette chose étrange qu’est « la mutuelle », comme disent les doc­teurs. Je l’ai écrit dans une optique de débu­tant (ce que je suis) ; merci de cor­ri­ger mes erreurs et imprécisions !

Ter­mi­no­lo­gie

Com­plé­men­taire santé

Terme géné­rique pour assu­rance santé et mutuelle santé. Elles peuvent prendre en charge le ticket modé­ra­teur et les dépas­se­ments d’honoraires, mais pas la par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire (voir plus bas pour la défi­ni­tion de tous ces termes).
Rien à voir avec les com­plé­men­taires retraite.

Assu­reur

Assu­rance, but lucratif

Assu­reur mutualiste

Mutuelle, but non lucratif

CMU (Cou­ver­ture santé universelle)

« La Sécu », mais on pense sou­vent que c’est la CMUC.

CMUC (CMU complémentaire)

Com­plé­men­taire santé pour les plus pauvres

AME (Aide médi­cale de l’État)

Une autre com­plé­men­taire santé pour les per­sonnes fragiles

Barème Sécu­rité sociale

Grille tari­faire de la Sécu­rité sociale, que les méde­cins sont libres de suivre (sec­teur 1, dit conven­tionné) ou non (sec­teur 2, dit libre ; on parle alors de dépas­se­ment d’honoraires)

Rem­bour­se­ment Sécu­rité sociale

70 % du barème Sécu­rité sociale (100 % dans le cas d’une ALD, uni­que­ment pour les actes et médi­ca­ments s’y rap­por­tant).
Consé­quence : les soins de ne sont pas gra­tuits en France, ils sont « juste » réduits de 70 % (excep­tion faite de l’ALD, voir plus bas).

Ticket modé­ra­teur

Les 30 % res­tants.
Consé­quence n^o1 : les dépas­se­ments d’honoraires ne font pas par­tie du ticket modé­ra­teur.
Consé­quence n^o2 : il n’y a pas de ticket modé­ra­teur pour les ALD (voir plus bas).

Pour­cen­tage de remboursement

Jusqu’à hau­teur de com­bien de fois le barème de la Sécu (et à concur­rence des frais réels) la com­plé­men­taire rem­bour­sera. Avec une cou­ver­ture à 150 %, la com­plé­men­taire rem­bour­sera 1,5 fois le barème (donc, 33 € pour un acte établi à 22 € par la Sécu­rité sociale).
Consé­quence n^o1 : si l’on envi­sage de ne jamais aller voir des méde­cins pra­ti­quant des dépas­se­ments d’honoraires, alors une cou­ver­ture à 100 % suf­fit. Sauf que les spé­cia­listes ne pra­ti­quant pas de dépas­se­ments d’honoraires sont rares et sur­char­gés et ne donnent pas for­cé­ment confiance.
Consé­quence n^o2 : il y a une plus grande dif­fé­rence entre 200 % et 300 % qu’entre 100 % et 200 %. Ça parait illo­gique, jusqu’à ce que l’on se sou­vienne que la CMU (la Sécu) rem­bourse déjà à 70 %… donc, ce 100 % est en fait un 30 % !

Frais réels

Le vrai prix de l’acte ou du médi­ca­ment. Dans le sec­teur 1, les frais réels sont par défi­ni­tion égaux au barème Sécu­rité sociale. Choi­sir une mutuelle rem­bour­sant les frais réels n’a donc de sens que si l’on envi­sage de fré­quem­ment faire appel à du secteur 2.

ALD (Affec­tion longue durée)

Cer­taines mala­dies et assi­mi­lées, inva­li­dantes pour plu­sieurs années voire à vie, sont cou­vertes à 100 % du barème de la Sécu­rité sociale.
Consé­quence : il est par­tiel­le­ment faux de dire que les ALD sont soi­gnées gra­tui­te­ment. Ce n’est vrai que si on passe inté­gra­le­ment par le secteur 1.

Tiers payant

Le patient n’a pas à avan­cer la somme (un tiers le fait pour lui).

Par­ti­ci­pa­tion forfaitaire

Pour aider à réduire le défi­cit de la Sécu en décou­ra­geant les gens d’aller chez le doc­teur pour un oui pour un non, un mon­tant entre 1 et 4 euros n’est pas rem­boursé, pas même par les com­plé­men­taires (sauf si ces der­nières ne pro­posent pas des contrats dit « res­pon­sables », qui sont très avan­ta­geux fis­ca­le­ment pour elles).
Consé­quence : les soins ne sont jamais gra­tuits, il reste une par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire, même s’il y a quelques excep­tions, comme les contrats d’assurance non res­pon­sables (rares) et les situa­tions excep­tion­nelles (urgence médi­cales, grande précarité ?).

Sur-complémentaire

Com­plé­men­taire que prend un employé quand son emploi l’oblige à prendre une com­plé­men­taire mais que cette der­nière ne cor­res­pond pas aux besoins de l’employé ; la sur-complémentaire, moins chère qu’une com­plé­men­taire nor­male, assure donc la dif­fé­rence de prestation.

Garan­tie via­gère immédiate

L’entreprise ne pourra pas rompre le contrat sous pré­texte que vous lui coû­tez trop cher et la cou­ver­ture com­mence dès signa­ture du contrat.

Exemples

Un géné­ra­liste conven­tionné sans com­plé­men­taire ni tiers payant : visite à 22 €, le patient avance 22 € et se fait rem­bour­ser plus tard 14,4 € par la Sécu­rité sociale (70 % de 22 €, moins 1 euro de par­ti­ci­pa­tion for­fai­taire). Il en sera pour sa poche de 7,6 €.

Ci-dessous sous forme de tableau, plus facile à appré­hen­der quand ça devient complexe :

Avant de commencer :

1. Si votre emploi pro­pose une mutuelle qui vous convient, arrê­tez tout, pas la peine d’aller plus loin : vous ne trou­ve­rez pas mieux.
2. Faites la liste des cri­tères à com­pa­rer. C’est la phase la plus com­pli­quée. Je vous conseille de vous docu­men­ter ample­ment sur Inter­net et, une fois prêt, de contac­ter un cour­tier en assu­rances, afin d’approfondir votre connais­sances. Bien sûr, il essaiera de vous faire pas­ser un contrat avec lui, c’est là que vous lui dites que vous allez réflé­chir — et si vrai­ment il a été de bon conseil, pour­quoi ne pas choi­sir un de ses contrats ? Il l’aura bien mérité !
3. Créez un tableur (avec Google Docs) avec une colonne par cri­tère et une ligne par com­plé­men­taire et contac­tez les com­plé­men­taires. C’est la phase la plus longue.

Voici une liste en vrac d’interrogations à se poser (avec les réponses de Bruno Vang) :

• Si votre emploi pro­pose une com­plé­men­taire obli­ga­toire et qu’elle ne vous satis­fait pas, envi­sa­gez une sur-complémentaire (voir ter­mi­no­lo­gie).
  BV : CCA Conseil pro­pose de telles sur-complémentaires
• De même, si vous avez un sta­tut par­ti­cu­lier (RQTH) ou un faible niveau de res­sources (RSA), cer­taines com­plé­men­taires vous sont toute indi­quées (par exemple, Inté­grance est spé­cia­li­sée sur les per­sonnes handicapées).
• Pré­fé­rez une mutuelle à une assu­rance : la pre­mière n’a pas un but lucra­tif.
  BV : Une mutuelle n’est pas sys­té­ma­ti­que­ment à but non lucra­tif mais régie par le code de la mutua­lité fran­çaise. Une com­pa­gnie d’assurance est pri­vée. Une com­plé­men­taire santé ins­crite à la loi 1901 est à but non lucra­tif uni­que­ment mais n’est pas for­cé­ment régie par le code de la mutua­lité fran­çaise.
  DL  : Je me per­mets d’être en désac­cord, car l’article L111-1 du code de la mutua­lité est clair, les mutuelles sont des per­sonnes morales de droit privé à but non lucra­tif. Ensuite, il ne faut pas confondre but non lucra­tif et acti­vité non lucra­tive (en tant que pré­sident d’association, j’ai l’expérience de la dis­tinc­tion). Ni com­plé­men­taire et mutuelle (voir ter­mi­no­lo­gie, il me semble que com­plé­men­taire est un hyper­onyme pour assu­rance et mutuelle).
• L’assurance est-elle inté­res­sante pour votre régime social ?
• Évitez les com­pa­gnies avec ques­tion­naire de santé. À moins que le tarif soit tou­jours inté­res­sant une fois le ques­tion­naire rem­pli…
  BV : Aujourd’hui la grande majo­rité des mutuelles santé n’ont plus de ques­tion­naire médical.
• Deman­der des simu­la­tions de cas les plus cou­rants pour vous.
• Prendre une garan­tie via­gère immé­diate (voir ter­mi­no­lo­gie). S’assurer que le via­gier n’est pas remis en cause par le chan­ge­ment de contrat (comme le pas­sage en sur-complémentaire).
  BV : Aujourd’hui, la grande majo­rité des mutuelles santé sont viagères.
• Expli­ca­tion des poli­tiques de rem­bour­se­ment : Choi­sir une com­plé­men­taire santé, une mutuelle ou une assu­rance.
• Com­ment ça se passe si on a un enfant, si on se met en couple…
  BV : Vous pou­vez deman­der à faire rajou­ter un béné­fi­ciaire sur le contrat à tout moment.
• Noter que ALD est neutre pour les mutua­listes : d’une part plus de mala­dies, d’autre part plus de rem­bour­se­ment de la Sécu.
  BV : Pas de ques­tion­naire médi­cal donc pas néces­saire de com­mu­ni­quer l’information à la mutuelle santé.
• Exa­mi­ner atten­ti­ve­ment les garan­ties Optique-Dentaire-Hospitalisation. A elles seules elles jus­ti­fient la sous­crip­tion à une mutuelle santé (source).
• Réduc­tion si déjà d’autres contrats au même assureur/mutualiste ? Cer­tains le pra­tiquent, mais pas for­cé­ment celle qui vous intéresse !
• Soins non rem­bour­sés par la Sécu­rité sociale mais rem­bour­sés par la complémentaire.
• Pos­si­bi­lité de rené­go­cier le contrat en cas de mutuelle obli­ga­toire lors d’un chan­ge­ment d’emploi (sur-complémentaire)
• Tiers payant ? Uni­que­ment phar­ma­ceu­tique ?
  BV : Le ser­vice tiers payant n’est pas géré par les mutuelles santé en géné­ral. Il s’agit sou­vent de socié­tés pri­vées tel que Alme­rys, Sp Santé, Santé Pharmé, Actil. Le ser­vice s’étend sur plu­sieurs sec­teurs : phar­ma­cie, bio­lo­gie, radio­lo­gie, optique, den­taire, prise en charge hos­pi­ta­lière, soins externes…
• Bilan fami­lial :
  • com­bien de fois par an chez le géné­ra­liste. Tarifs conven­tion­nés ou libres (com­bien) ? Anti­ci­per les besoins à moyen-terme.
  • com­ment de fois par an chez un spé­cia­liste ? Les­quels ? Tarifs conven­tion­nés ou libres (com­bien) ? Anti­ci­per les besoins à moyen-terme.
  • fré­quence d’évolution du tarif (5 ans, 10 ans…)
    BV : Les mutuelles santé aug­mentent sui­vant un barème d’âge et résul­tat tech­nique lié à la mutuelle santé et aussi sui­vant les chan­ge­ments de la CPAM (sécu­rité sociale).
  • soins den­taires ? Inté­gré dans ALD ? Anti­ci­per les besoins à moyen-terme.
    BV : Les soins den­taires n’ont pas de dépas­se­ment d’honoraire sauf cas excep­tion­nel cité par la CPAM.
  • soins occu­laires ? Inté­gré dans ALD ? Len­tilles (sou­vent par rem­bour­sées) ? Anti­ci­per les besoins à moyen-terme.
    BV : Les lunettes, len­tilles sont très peu rem­bour­sés par la CPAM. Il faut se réfé­rer au for­fait annuel de la mutuelle santé.
  • rem­bour­se­ment méde­cine douce ?
    BV : Varie selon le niveau de garan­tie choisie.
• Hos­pi­ta­li­sa­tion :
  • Prise en charge des dépas­se­ments d’honoraires, durée de rem­bour­se­ment d’une hos­pi­ta­li­sa­tion, prise en charge d’une chambre par­ti­cu­lière, prise en charge dans une cli­nique ?
    BV : Ces quatre carac­té­ris­tiques varient selon le niveau de garan­tie choisie.
  • Prise en charge du for­fait hos­pi­ta­lier ?
    BV : La plu­part des mutuelles santé le rem­bour­se­ment inté­gra­le­ment mais par­fois limité sur la durée.

Pour le moment, j’ai trouvé la Mutuelle Bleue à 16 € par mois (ticket modé­ra­teur, mais pas dépas­se­ment de for­fait et je ne suis pas allé voir plus loin dans les détails).